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对政协邯郸市第十二届委员会第四次会议第387号提案的答复

发布时间:2020-08-03

刘金海等五位委员 

  你们提出的“关于医疗保障局规范监督程序更好的为医院和患者服务的建议”收悉,现答复如下: 

  一、关于“规范医保监督程序,防止乱监督,乱作为”的建议 

  医保基金监管主要分为协议管理和行政执法两种方式。2019年度,由于国家、省医疗保障部门行政执法规程没有出台,我市行政执法证件、行政罚没许可资质的获批进度不一,全市医保系统主要采用协议管理方式开展基金监管。医保部门和定点医药机构根据《中华人民共和国社会保险法》、《河北省医疗保障定点零售药店协议管理办法(试行)》(冀医保规〔2019〕2号)、《邯郸市医疗保障局定点医药机构协议管理实施办法(试行)》(邯医保发〔2019〕50号)等法律法规及相关政策,经协商签署服务协议,确定双方权利义务、违约责任及责任追究等。定点医药机构违约开展诊疗服务,违约使用医保基金,医保部门将依据协议条款追究其违约责任,进而达到维护医疗保障参保人员合法权益,保证医疗保障基金安全,规范定点医药机构服务行为的目的。2020年5月,为健全完善行政执法机制,规范医疗保障部门行政执法程序,保障和监督医疗保障部门依法依规履行职责,维护医疗保障基金安全,保护公民、法人和其他组织的合法权益,省医疗保障局依据有关法律法规规章,制定了《河北省医疗保障行政执法暂行规程》。该《规程》于2020年5月29日起开始施行,对医疗保障行政执法的各个环节做出明确规定,进一步规范了监督检查、行政处罚程序,对防止乱监督、乱作为具有重要意义。全市医疗保障系统均应按照法律法规、政策规定,依法履职,并接受社会监督。 

  二、关于“制定违反医保的各项明细处罚措施”和“罚款要有依据,防止乱罚款,对各类问题罚款要制定明细”的建议 

  《中华人民共和国社会保险法》从法律层面对医疗保险领域违法行为进行了明确界定,《河北省医疗保障基金监管办法》以政府令形式界定了骗取医疗保障基金支出或者造成基金损失的具体行为《河北省医疗保障行政执法暂行规程》对行政执法程序进行了详细规定,《邯郸市医疗保障行政处罚裁量权适用规则(试行)》明确了行政处罚裁量基准,《邯郸市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》详细约定了违约情形以及约谈、限期整改、拒付或追回违规违约费用、扣除履约保证金、暂停医疗保障服务、退出、终止解除协议等相应处理方式。 

  在监督管理定点医药机构使用医保基金行为工作中,医疗保障部门严格遵守《中华人民共和国社会保险法》、《河北省医疗保障基金监管办法》、《河北省医疗保障行政执法暂行规程》、《邯郸市医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》等相关法律法规规定和协议约定,坚持依法监督、依法处理。如果出现失职渎职、违规违纪情况的,一经查实,将按规定对有关人员进行相应处理。 

  三、关于“审查病例应及时”的建议 

  病历审核是加强基金监管、规范诊疗行为的手段之一。我局将按照政策规定,结合工作实际,不断优化病历审核流程,配强病历审核力量,引入先进的审核技术,进一步缩短审核时限,提高审核水平。同时,我们将不断完善医保智能监控系统,充分利用计算机网络的即时性、准确性、远程化、智能化等特点,进一步加强事中事后监管,维护参保人合法权益,规范医药机构使用医保基金行为。一是强化信息监测。将医保监控系统与定点医院HIS系统链接,即时掌握参保职工就医情况和费用明细,强化信息监测。二是推进智能筛查。完善软件设置,对就医用药、费用情况等数据信息进行智能筛查,省去大量繁琐、重复的人工排查过程,提高工作效率。三是进行统计分析。对定点医院医保患者人均费用、日均费用等信息进行统计分析,掌握费用增长情况,对费用增长过快现象重点关注。此外,我局还将不断建立完善信用管理体系,试行定点医药机构红黑名单制度,探索建立定点医药机构信息报告制度,强化自我管理主体责任,促进行业规范和自我约束。 

  四、关于“认真学习中医药法,规范对中医治疗疾病的监督”的建议 

  为进一步规范定点医疗机构合理有序实施康复、理疗项目及中医适宜技术治疗,切实保障参保人员的合法权益,维护医保基金安全,我局根据相关政策规定,组织专家研究制定了《邯郸市康复、理疗项目及中医适宜技术医保支付暂行规定》,对康复、理疗项目及中医适宜技术治疗工作的基本原则、适用范围和项目管理标准做了具体规定。在对中医诊疗服务行为进行监管时,也要充分听取定点医药机构的陈述申辩,并征求相关专业人员意见建议。同时,作为医疗保障部门,我们将不断加强对医学药学相关知识的学习,不断提高自身综合素能。 

  最后,感谢您对全市医疗保障事业的关心和支持,也对我们在办理建议过程中的不足之处表示歉意。 

    

    

                                                       邯郸市医疗保障局      

                                                        2020年6月28日