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《邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法(试行)》的政策解读

发布时间:2020-12-31

 

  《邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法 (试行)》的政策解读 

    

  一、起草依据和背景 

  (一)省委、省政府对医保基金市级统筹提出明确要求 

  《中共河北省委、河北省人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》(冀发202013号)、《河北省医疗保障局、河北省财政厅河北省税务局印发<关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见>的通知》(冀医保发201916号)等文件明确要求,进一步提高医疗保障统筹层次,做实基本医疗保险市级统筹,2020年实现城乡居民基本医疗保险市级统筹,2021年实现职工基本医疗保险市级统筹,鼓励与城乡居民基本医疗保险市级统筹同步实施。按照全省统一安排部署我局结合我市实际起草了《邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》)。该办法于619日通过省医疗保障局省财政厅省税务局联合审核   

  (二)实行医保基金市级统筹符合我市现实需求 

  我市医保基金市级统筹拟采取统收统支、分别记账、分灶吃饭的管理模式,不改变现有医保行政管理、业务经办体制,同时保留原有的风险金制度,保障市级统筹平稳运行。该模式从以下几方面满足我市医保基金运行现实需求: 

  一是现有的市、县两级医保行政、经办机构权力、责任清单不变,避免出现市级统筹后县级政府以及医保行政、经办机构责任缺失,造成医保基金风险。 

  二是实行统收统支、分户记账后市级医保部门能够实时掌握各县(市、区)医保基金收支余情况,在基金出现风险时第一时间做出反应,及时制定应对措施。 

  三是县级医保基金收支及管理流程更加公开透明,倒逼县级政府和相关部门压实责任,规范运作,加强对医疗机构基金使用的监管稽查,同时加大基金征收力度,保证基金收入。 

  四是通过县(市、区)上解风险金的方式,保证市级能够在一定范围内对全市基金缺口进行调剂,政策措施直接有效。 

  二、风险评估 

  (一)医保基金运行情况 

邯郸市2018年-2020年1-11月医保统筹基金收支情况 

  

  

  

  

  

单位:亿元 

  

年度 

统筹基金收入 

统筹基金支出 

当期结余 

累计结余 

职工医保 

2018 

23.66 

16.21 

7.45 

42.71 

2019 

23.9 

17.36 

6.54 

49.25 

2020.1-11 

19.75 

15.31 

4.44 

54.82 

居民医保 

2018 

56.32 

55.02 

1.3 

21.94 

2019 

63.4 

56.37 

7.03 

28.97 

2020.1-11 

64.41 

56.79 

7.62 

36.59 

  截至2020年11月底,我市职工医保统筹基金累计结余54.82亿元,可支付36个月;居民医保统筹基金累计结余36.59亿元,可支付8个月。医保基金运行平稳,抗风险能力较强 

  (二)医保基金风险防控措施 

  一是持续强化医药品集中采购,加强源头管控。探索建立“四个强化”机制,即使用引导机制、动态监测机制、基金结算机制、联动配套机制,形成了医药品使用管控新机制。2019年7月1日首单落地至2020年6月25日,共节控医疗费用8.3亿元。 

  二是持续打击欺诈骗保,加强过程管控。先后组织开展“亮剑”“清缴”“净土”三大行动、“自查”、“互查”、“联查”三项检查,共检查定点医药机构11307家次,暂停医保服务562家次,解除协议295家,行政处罚52家,扣罚违规费用5.8亿元,行政处罚1571.37万元。 

  三是持续推进DRG支付方式改革,加强终端管控。探索推进按疾病诊断相关分组(DRG)医保支付方式改革,有效控制医疗成本。今年7月1日, DRG付费管理平台在邯郸市4家三甲医院上线运行。运行5个月以来,控费提效作用初现,医疗费用结构逐步改善,有效提升了医保基金使用效能。 

  (三)市级统筹管理正向作用 

  一是有利于提升医保基金抗风险能力。实行市级统筹管理可以进一步做大基金规模增强互助调剂功能和抵御风险能力,并有效推动县级财政配套资金按政策要求足额拨付。在基金收入方面,有利于“颗粒归仓”,防止克扣打折;在基金支出方面,打破区域分割,有利于保障基金整体安全。 

  二是有利于推进医疗保障领域各项改革我市先后开展了医药品集中招标采购DRG支付方式改革、慢特病能效管理、公共服务便民化项改革。市级统筹管理将有力推进上述改革落地见效,提升改革的集成效应。 

  三是有利于降低医疗机构运行成本。目前我市市级医保定点医院需要配合市级及20个县区医保机构的现场稽查、病例审核、对账结算,头绪繁琐。实行市级统筹管理,将建立市级统一结算平台,简化结算程序,进一步提高结算效率,减轻医院负担,着力构建惠民利医的医疗保障新格局。 

  三、主要内容 

  医保基金市级统筹管理是指以设区市为统筹单位,参保人员按规定参加基本医疗保险,全市统一基本医疗保险保障范围、筹资政策、待遇水平、协议管理等,实行医保基金的统一筹集、使用和管理。医保基金市级统筹的核心是基金统收统支,“统收”指各县(市、区)和市本级医保基金收入全部缴入市级财政专户,执行统一的预算管理,“统支”是指市级医保部门统一核定各县(市、区)和市本级基金支出计划,由市级财政部门统一安排资金拨付。 

  《管理办法》主要包含以下几方面内容: 

  第一章    则。医保基金市级统筹遵循统一管理、分级征缴,统一使用、分级核算,统一监管、分级负责的总体要求按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,实行“统收统支、收支两条线”管理。 

  第二章  参保缴费。强化基金征缴,按照应参尽参、应保尽保、应收尽收、足额缴纳的原则实施。各级政府组织医疗保障、税务、财政等部门,做好基数核定、基金征缴、收入入库等环节衔接,确保基金收入及时入库。 

  第三章  基金管理。 

  (一)预算管理。根据全市城镇职工和城乡居民医保基金征缴和待遇支付情况,编制年度基金收支预算,对基金实行预算管理。 

  (二)基金统收。各县(市、区)财政部门按期将城镇职工和城乡居民医疗保险各项基金收入全额归集至市级社会保障基金财政专户。 

  (三)基金统支。市医疗保障部门及其经办机构统一核定全市基金支出用款计划,市级财政部门统一安排资金拨付。 

  (四)基金结算。建立全市统一的医保基金结算平台,结算管理实行统一标准、属地原则、两级结算、分别记账 

  (五)基金调控。市医疗保障部门分别从市本级、各县(市、区)城镇职工和城乡居民医疗保障基金收入中,按照10%的比例一次性提取风险金,用于平衡市本级和各县(市、区)医疗保障基金出现暂时支付困难等情况。市本级、各县(市、区)当年基金支出出现缺口时,先由市、县两级历年滚存结余基金分别解决;历年滚存结余基金不足以弥补的,使用当地风险金调剂解决;仍有缺口的,由风险金调剂缺口的50%,其余不足部分由当地政府财政补足。市本级、各县(市、区)当年基金收支结余的,由市医疗保障部门分别记账,用于平衡当地未来年度支付困难等情况。当年度发生基金调剂的县(市、区),下年度调剂补齐,保证风险金原有规模。 

  第四章 职责划分。市级负责医保基金统一管理,制定全市医保基金参保扩面、绩效考核等具体办法;县级负责本行政区医保基金扩面征缴、参保登记、保障待遇执行等工作市、县按照合理比例共同分担医保基金支出风险;医保、财政、税务、卫生健康等各相关部门按照各自职责协同推进市级统筹工作。 

  第五章 法律责任。对市级统筹工作推进过程中违反法律法规和履职不力、未按要求上解基金收入等行为的处罚措施进行明确。 

    文件链接:邯郸市人民政府办公室关于印发邯郸市医疗保障基金市级统筹管理办法(试行)的通知